4세대 실손의료보험은 2021년 7월 출시되었으며, 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 도입되었습니다. 상품 출시 이후 가입자가 꾸준히 증가하여 지난해 말 기준 가입 건수는 376만 건(전체 실손의료보험의 10.5%)에 달합니다. 내달부터 4세대 실손의료보험 가입자들은 직전 연도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했는지에 따라 보험료가 할인되거나 할증됩니다. 이 제도는 보험료 부담의 형평성을 높이기 위한 금융위원회의 결정으로, 2024년 7월 1일부터 본격 시행될 예정입니다.
4세대 실손보험료 할인 및 할증 기준
4세대 실손보험 가입자는 비급여보장 특약 가입 시, 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 달라집니다. 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않은 가입자는 보험료 할인을 받을 수 있으며, 100만 원 이상 수령한 경우에는 100~300% 할증됩니다. 그러나 의료취약계층을 보호하기 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자의 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.
비급여 보험료 할인·할증 세부 내용
비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보를 위해 상품 출시 이후 3년 동안 유예되었으며, 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용됩니다. 비급여 보험금 수령액에 따라 5개의 구간으로 나누어 보험료가 조정됩니다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 보험료 할인을 받을 수 있으며, 100만 원 미만 수령 시에는 할인·할증이 적용되지 않습니다. 100만 원 이상 수령한 경우, 비급여 보험료는 100/200/300% 할증됩니다.
금융 당국은 보험료 할인 혜택을 받거나 보험료가 유지되는 가입자가 전체의 98.7%에 달할 것으로 예상하고 있으며, 할인율은 약 5% 내외로 추정됩니다. 갱신보험료는 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안 비급여 보험금 지급실적을 기준으로 계산됩니다.
의료취약계층 보호
국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정 시 제외됩니다. 이로 인해 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 보호합니다.
비급여 보험금 조회시스템 구축
보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영합니다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.
4세대 실손의료보험의 장점
4세대 실손의료보험은 가입자의 보험료 부담을 보다 공정하게 분배하고, 의료취약계층을 보호하며, 보험금 수령액에 따라 차등 적용하여 실손보험 시장의 안정성을 높이는 데 기여합니다. 이로 인해 보험료 부담을 줄이고, 합리적인 의료이용을 촉진할 것으로 기대됩니다.
결론
금융위원회의 이번 조치는 실손의료보험 가입자 간의 형평성을 제고하고, 의료취약계층을 보호하는 데 중점을 두고 있습니다. 4세대 실손의료보험의 비급여 보험료 할인·할증 제도는 보험료 부담을 보다 공정하게 분배하며, 합리적인 의료이용을 촉진할 것입니다. 앞으로도 금융위원회는 실손의료보험의 안정성과 가입자의 권익을 보호하는 데 최선을 다할 것입니다.
